Komplexes regionales Schmerzsyndrom: Neue Therapieoptionen für eine unverstandene Krankheit

 

Frankfurt – Die Bezeichnung „komplexes regionales Schmerzsyndrom“ (complex regional pain syndrome, CRPS) deutet ein wichtiges Problem dieser Erkrankung bereits an: „Wir wissen noch immer nicht, was das eigentlich ist“, sagte Dr. Florian Bosse, Leitender Oberarzt am Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel, auf dem Deutschen Schmerzkongress 2016 in Frankfurt/Main [1]. Trotzdem tut sich etwas in der Erforschung der Pathophysiologie und auch in der Therapie der früher Morbus Sudeck genannten Erkrankung. Eine neuartige Form der Physiotherapie (PEPT) erzielt vielversprechende Ergebnisse. Für die Patienten allerdings ist die Behandlung des CPRS kein Zuckerschlecken, denn Schmerzmedikamente sind verboten.

 

 

„Wir wissen noch immer nicht, was das eigentlich ist.“
DR.Florian Bosse

 

 

Noch viele offene Fragen

Ein CRPS oder „entgleiste Heilentzündung“, wie das Syndrom früher auch genannt wurde, entwickelt sich in 2 bis 5% aller Fälle von Extremitätenverletzungen. Die anhaltenden Schmerzen und Funktionseinschränkungen treten meist an Armen und Beinen auf und sind nicht durch das vorausgegangene Trauma zu erklären. „Die Erkrankung kann sich zum Beispiel nach einer Radiusfraktur entwickeln, oder nach einer Operation. Auch nach Bagatelltraumata oder gar nach einer Prellung tritt sie mitunter auf – selten sogar spontan. Es sind auch schon Fälle von CRPS nach Herzinfarkt oder Apoplex beschrieben worden.“
Unsicherheit herrscht bezüglich der Inzidenz, die Schätzungen schwanken zwischen 5,5 und 26,2 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Mehr Frauen als Männer leiden daran. „Auch bezüglich der Prognose bleiben wir im Ungewissen“, so Bosse. „Eine Untersuchung ging von 50 Prozent Remission aus, aber ich würde sagen: Das ist geschönt. Die Prognose hängt sehr davon ab, wie schnell die Diagnose gestellt und eine vernünftige Therapie eingeleitet wird – denn je länger die Erkrankung nicht adäquat behandelt wird, desto höher ist die Gefahr einer Chronifizierung.“

 

Viel zu spät erkannt – trotz einfacher Diagnosekriterien

Noch immer wird CRPS sehr oft zu spät diagnostiziert. „Der Operateur oder Arzt bekommt in der Regel den CRPS gar nicht zu Gesicht. Der erste, der damit konfrontiert wird, ist meist der Physiotherapeut. Doch bis dahin ist schon viel Zeit vergangen. „Daher muss unser Ziel sein, die Zuweiser zu sensibilisieren“, appellierte Bosse, „also die Hand- und Unfallchirurgen. Sie müssen nicht nur diese Erkrankung im Hinterkopf haben, sie müssen sich auch trauen, die Diagnose zu stellen, um so möglichst schnell eine interdisziplinäre Therapie einzuleiten.“

„Wir haben unseren Hand- und Unfallchirurgen eine Checkliste mit den Diagnosekriterien in die Ambulanz gelegt und erhalten nun immer wieder Anrufe mit der Bitte zu kontrollieren, ob es sich tatsächlich um ein CRPS handelt“ erzählt Bosse von seinen Erfahrungen. „So können wir die Patienten recht leicht herausfiltern.“

Die Diagnose ist mit den 2014 formulierten „modifizierten Budapest-Kriterien“ kein Problem. „Das sind sehr simple und gut anwendbare diagnostische Kriterien, mit denen das CRPS recht sicher bestimmt werden kann.“ Sie bestehen aus 4 Blöcken:

 

1. Aus Sicht des Patienten: anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt werden kann.
Symptomkategorien:
Sensibilität: Hyperalgesie, „Hyperästhesie“, Allodynie
Vasomotorik: Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe
Sudomotorik: Ödem, Asymmetrie im Schwitzen
Motorik/Trophik: reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, Muskelschwäche, Veränderungen von Haar- oder Nagelwuchs

2. Anamnestisch: jeweils 1 Symptom aus mindestens 3 Kategorien

3. Untersuchung: jeweils 1 klinisches Zeichen aus mindestens 2 Kategorien

4. Keine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik

Das Gehirn spielt vermutlich die zentrale Rolle

 

„Bis ins Einzelne hat man das CRPS noch nicht begriffen und ich glaube auch, dass das Verstehen erst richtig anfängt“, meint Bosse. In den vergangenen Jahren mehren sich jedenfalls Hinweise auf eine entscheidende Rolle des Zentralnervensystems (ZNS). Darauf weisen z.B. Lähmungen und das Springen der CRPS-Symptomatik von der betroffenen auf die ursprünglich nicht betroffene Seite hin. Gleiches gilt für das im Zuge des CRPS auftretende Neglect-Phänomen: „Die Patienten sprechen über die betroffene Extremität als gehörte sie nicht zu ihrem Körper, zu ihrem Ich. Oft verstecken sie sie sogar, die Hand zum Beispiel unter dem Tisch oder in der Jacke“, erklärt Bosse.

 

 

„Die Patienten sprechen über die betroffene Extremität als gehörte sie nicht zu ihrem Körper.“
Dr. Florian Bosse

 

 

Mittels MRT-Aufnahmen konnte vor einiger Zeit eine Störung des Körperschemas nachgewiesen werden: Bei Patienten mit CRPS an der Hand sind die Repräsentationsareale für den kleinen Finger und den Daumen im motorischen Kortex so nahe aneinandergerückt, dass sie fast überlappen. Die daraus resultierende gestörte neuromuskuläre Ansteuerung erklärt, warum diese Patienten ihre Finger nicht mehr richtig koordinieren können.

Diese neuen Erkenntnisse werden in den aktuellen Leitlinien bereits gespiegelt: „Sie betonen, dass in der Akutphase eines CRPS peripher-entzündliche Vorgänge vorherrschen“, resümierte Bosse, „sich aber mit der Dauer der Erkrankung zunehmend neuroplastische Veränderungen im ZNS entwickeln – eine Veränderung, die in der Therapieplanung auf jeden Fall berücksichtigt werden sollte.“

Zudem seien wiederholte Sympathikus-Blockaden nicht mehr das Mittel der Wahl, da ihre Wirksamkeit nicht ausreichend belegt sei. „Das kann man irgendwann einmal machen, wenn alle anderen Therapieansätze versagt haben“, so der Oberarzt, „aber das ist nicht die Hauptsäule, auf der unsere Therapie beruhen darf.“

 

Möglichkeiten medikamentöser Therapie beschränkt

„Was wir medikamentös zur Verfügung haben, das passt in eine Hand“, bedauerte Bosse. Da steht an erster Stelle das Kortison, aber auch Bisphosphonate sowie Analgetika bzw. Antineuropathika wie Gabapentin und Ketamin werden empfohlen. Als topische Behandlung werde die DMSO (Dimethylsulfoxid)-Creme als Radikalfänger eingesetzt.

Einen neuen medikamentösen Therapieansatz biete Ambroxol, das eigentlich zur Verflüssigung von Bronchialschleim eingesetzt wird. „Es ist ein Natriumkanal-Blocker, den man auch als Creme topisch anwenden kann. Das gibt es noch nicht auf dem Markt, aber wir haben es von unserer Apotheke anrühren lassen und haben es versucht. Es ist noch nicht klar, ob es wirkt, aber die Idee zumindest ist attraktiv.“

 

„Was wir medikamentös zur Verfügung haben, das passt in eine Hand.“

DR.Florian Bosse

 

 

Alles in allem sind die Ergebnisse jedoch begrenzt. „Schauen wir uns die medikamentösen und invasiven Therapien einmal genauer an, die wir bis dato mit bestem Wissen und Gewissen anbieten“, so Bosse, „dann sehen wir, dass sie sich alle auf die Peripherie fokussieren. An die eigentliche potentielle Quelle der Erkrankung, die zentrale Dysorganisation kommen sie nicht heran.

 

Physiotherapien als funktioneller Therapieansatz

Das gelinge nur über Physio- und Ergotherapie. Es sind funktionelle Therapieansätze, die eine Neuorganisation der Neuromatrix im Gehirn und damit eine ungestörte Kommunikation innerhalb der verschiedenen Gehirnregionen und zwischen Gehirn und Peripherie zum Ziel haben.
Standard ist laut Bosse eine interdisziplinäre Schmerztherapie mit Entspannungs- und Imaginationsverfahren sowie angstlösenden psychotherapeutischen Interventionen. Außerdem werden Kinesiophobie und dysfunktionale Schonmythen abgebaut. „Für das komplexe Krankheitsbild des CRPS ist die multimodale Schmerztherapie nachweislich anderen Therapien überlegen.“

Die betroffenen Gliedmaßen sollen in den Alltag integriert und genutzt werden, als seien sie gesund – denn sie sind es ja eigentlich auch. Dabei werden die Patienten mit somatischen und psychologischen Verfahren in Kleingruppen von einem interdisziplinären Team in enger Absprache behandelt. Voraussetzung allerdings ist der Ausschluss psychischer Komorbiditäten.
Ein noch relativ neues Verfahren bei CRPS ist hingegen das Bewegungsvorstellungstraining (motor imagery training). Hierbei üben die Patienten konkrete Bewegungskoordinationen, die durch CRPS eingeschränkt wurden, durch mentales Training. Im Verlauf der Therapie organsiert sich die Großhirnrinde neu.

Dies gilt auch für die Spiegeltherapie, die eigentlich zur Behandlung von Phantomschmerz entwickelt wurde. Dabei wird dem Patienten über einen Spiegel die gesunde Hand gedoppelt, die betroffene Hand wird hinter dem Spiegel versteckt. Wenn der Patient die gesunde Hand bewegt und die versteckte Hand ebenso, dann wird seinem Gehirn durch die ausgetrickste visuelle Kontrolle signalisiert, dass beide Hände gleichermaßen funktionieren. Auf diese Weise wird eine Normalisierung des Zusammenspiels von Sensorik und Motorik auf kortikaler Ebene erreicht. Es verbessert sich zudem die zerebrale Körperpräsentation und Körperwahrnehmung und die Bewegungsangst wird reduziert.

 

 

„Quasi die Speerspitze der Therapien, die auf das ZNS fokussieren … ist die Pain Exposure Physical Therapy.“

Dr.Florian Bosse

 

 

Neue Hoffnung durch PEPT?

„Quasi die Speerspitze der Therapien, die auf das ZNS fokussieren, ist PEPT, die Pain Exposure Physical Therapy, eine neue Physiotherapieform aus den Niederlanden“, berichtete Bosse. „Die Behandler erklären den Patienten, dass der verspürte Schmerz kein Warnsignal dafür ist, dass an der betroffenen Extremität ein Problem vorliegt, denn die ist eigentlich heil.“ Das Gehirn habe nur noch nicht mitbekommen, dass das auslösende Trauma bereits geheilt ist. „Den Patienten wird erklärt, dass der Schmerz eine Fehlinterpretation und Fehlregulation des ZNS ist.“

Danach beginnt ein systematisch in der Intensität gesteigertes physikalisches Training. Der eigentliche Knackpunkt aber ist, dass die Patienten auf die Einnahme aller Analgetika verzichten müssen: Vor Beginn der Therapie wird klargemacht, dass jede Schmerzäußerung ignoriert werden wird. Dabei werden auch die Familienangehörigen mit einbezogen.

Die Erfolge sind vielversprechend: Eine niederländische Studie mit 106 Patienten zeigte eine Funktionsverbesserung bei 95 Patienten, 49 zeigten eine vollständige, 46 eine teilweise Wiederherstellung. Nur 4 Patienten sind aufgrund der Schmerzen aus der Therapie ausgestiegen.Eine niederländische Studie mit 106 Patienten zeigte eine Funktionsverbesserung bei 95 Patienten, 49 zeigten eine vollständige, 46 eine teilweise Wiederherstellung. Nur 4 Patienten sind aufgrund der Schmerzen aus der Therapie ausgestiegen.
„Wenn die Patienten auch intensiv psychotherapeutisch – etwa mit einer Verhaltenstherapie – begleitet werden, weil sie Bewegungsangst haben und eine Neigung zur Katastrophisierung, dann kann diese Methode sehr, sehr gut funktionieren“, so Bosse.

 

Quelle:deutsch.medscape
Gerda Kneifel

1. Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2016, 2. bis 5. März 2016, Frankfurt/Main