Leistungsantrag ist bewilligt, wenn Kassen zu spät entscheiden

Leistungsantrag ist bewilligt, wenn Kassen zu spät entscheiden

Wenn Krankenkassen nicht rechtszeitig und fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, gilt dieser als genehmigt. Wie das Bundessozialgericht in Kassel entschied, können die Kassen eine solche „fiktive Genehmigung“ nicht später einfach wieder zurücknehmen. Dies widerspreche den gesetzlichen Vorgaben und würde zudem mittellose Versicherte benachteiligen.

Gesetzliche Krankenkassen müssen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über den Antrag eines Versicherten auf Leistungen entscheiden. Wenn ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) notwendig ist, muss die Kasse den Antragsteller darüber informieren. Die Frist verlängert sich dann auf fünf Wochen. Für zahnärztliche Behandlungen gelten längere Fristen. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie die Versicherten ebenfalls informieren.

Wenn die Kasse sich nicht äußert, „gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es im Sozialgesetzbuch. Dies wird auch „fiktive Genehmigung“ genannt. In einem seiner Urteile hat das Bundessozialgericht (BSG) diese Gesetzeslage nun bestätigt (AZ: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

Kasse lehnt Leistungen für Versicherte verspätet ab

Konkret sprach das BSG in Kassel zwei Versicherten der Knappschafts-Krankenkasse Operationen zur Bauchstraffung zu. In einem Fall hatte die Patientin, im anderen die Ärztin eine Kostenübernahme bei einer Krankenkasse beantragt. In beiden Fällen hatte die Krankenkasse die Anträge verspätet abgelehnt. Noch bevor die Versicherten auf dem OP-Tisch lagen, nahm sie jedoch die „fiktiven Genehmigungen“ wieder zurück.

Doch das ist unzulässig, urteilte das BSG. Laut Gesetz sei die Rücknahme einer begünstigenden Entscheidung nur zulässig, soweit sie rechtswidrig war. Eine fiktive Genehmigung entstehe aber kraft Gesetzes; rechtswidrig könne sie daher von vornherein nicht sein.

Zudem würden sonst vermögende Versicherte bevorzugt, betonten die Kasseler Richter weiter. Denn diese könnten in Vorleistung treten und die Behandlung sofort nach Fristablauf durchführen lassen. Die Kosten könnten sie sich hinterher erstatten lassen. Mittellosen Versicherten sei dies so nicht möglich. Sie wären daher weit stärker dem Risiko einer Rücknahme ausgesetzt.

Ob es Ausnahmen von der Bindung an solche fiktiven Genehmigungen geben kann, hatte das BSG nicht zu entscheiden. Denkbar wären Ausnahmen bei Missbrauch oder wenn bekannt wird, dass im Einzelfall durch die Behandlung gesundheitliche Risiken entstehen.

Am Rande der Verhandlung machten Kassenvertreter deutlich, dass sie die Fristen für sehr knapp halten – insbesondere dann, wenn Antragsteller nicht auch sofort alle notwendigen Unterlagen einreichen. Versicherte müssen daher vermehrt damit rechnen, dass Krankenkassen einen Antrag lieber ablehnen als ein Fristversäumnis in Kauf zu nehmen.

Krankenkassen: Regeln bei Krankengeld und Reha-Leistungen

Die BSG-Rechtsprechung gilt nicht für Reha-Leistungen, weil es hier eine gesetzliche Sonderregelung gibt, und auch nicht für Geldleistungen, etwa das Krankengeld. Sie gilt aber sonst für alle Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die Versicherte beantragen müssen.

Bereits am 8. März 2016 hatte das BSG entschieden, dass dies auch für Leistungen gilt, auf die Versicherte bei rechtzeitiger Entscheidung keinen Anspruch gehabt hätten – ausgenommen lediglich Anträge, die für den Versicherten erkennbar außerhalb der Leistungspflicht der Krankenkassen liegen (Az.: B 1 KR 25/15 R).

Quelle :VDK